Cập nhật một phần về gây tê gây mê mổ lấy thai

Từ hơn 1 tuần nay, các đồng nghiệp xôn xao với công văn của bộ Y tế về quy định gây mê cho một số trường hợp mổ đẻ. Một loạt tờ báo giật tít: Cấm gây tê tủy sống cho mổ lấy thai, hoặc Thay gây tê bằng gây mê khi mổ đẻ để tránh tai biến…Đó là những cách giật tít thiếu thận trọng của một số tờ báo, không phản ánh đúng bản chất công văn của bộ y tế, có thể gây hiểu lầm nghiêm trọng trong cộng đồng, dẫn đến hậu quả tăng tỷ lệ tai biến trong mổ lấy thai ở Việt nam.

Chúng tôi đã tìm hiểu, tập hợp thông tin và trước khi hội GMHS Việt nam có ý kiến chính thức với các cơ quan hữu quan bằng văn bản, xin thông tin với các bạn như sau:

1. Công văn do thứ trưởng Tiến ký, không tham khảo ý kiến của hội GMHS Việt nam, GS Công Quyết Thắng, chủ tịch hội cho biết.

2. Nội dung công văn, đứng về phương diện chuyên môn gây mê thuần túy, không quá xa với những khuyến cáo được đồng thuận toàn cầu hiện hành, trừ vài chi tiết như đối với tiền sản giật, tiền sản giật nặng, rồi dấu …(ba chấm) sau danh mục một số tình huống bệnh, hay liên hệ giữa gây tê tủy sống và nguy cơ cao xảy ra…tắc mạch ối, ngừng tim, rối loạn đông máu, suy đa tạng.

3. Chúng tôi đã tìm hiểu, sưu tầm tài liệu cập nhật mới nhất về những vấn đề liên quan có nhắc đến gây mê của chúng ta trong công văn. Chúng tôi xin phép được tóm tắt những nội dung chính trong những tài liệu cập nhật này (có những thông tin kèm theo đường link), ngõ hầu giải đáp được phần nào ưu tư của các đồng nghiệp.

4. Cũng mong các đồng nghiệp chia sẻ thông tin với cộng đồng để tránh hiểu lầm do truyền thông đã mang lại, rằng gây tê tủy sống để mổ lấy thai đồng nghĩa với nhiều tai biến và vì thế từ nay bộ y tế đã cấm.

5. Chắc chắn không thể đầy đủ thông tin, và những gì các bạn đồng nghiệp đang lo lắng, mong các bạn tiếp tục bổ xung thêm để ngôi nhà FB và trang Web của hội thực sự là ngôi nhà chung của chúng ta.

Tóm tắt thông tin cập nhật vể vấn đề gây tê-gây mê liên quan đến mổ lấy thai:

Gây tê tủy sống (TTS) nói riêng và gây tê trục thần kinh nói chung, đã được đồng thuận toàn cầu là lựa chọn số 1 cho mổ đẻ. Tham khảo thêm tại: https://docs.com/tho-nguyen-2/2666/uptodate-5-2017-anesthesia-for-cesarean-delivery Và tại: https://docs.com/tho-nguyen-2/1631/update-2-2017-gay-te-nmc-giam-au-cho-e

Hơn 95% mổ đẻ ở Mỹ và Canada được thực hiện dưới gây TTS. Sở dĩ như vậy vì TTS và gây tê NMC (NMC) đem lại những ưu thế vượt trội so với gây mê trong mổ lấy thai, đó là:

· Giảm thiểu tối đa những nguy cơ về kiểm soát đường hô hấp, là biến chứng gây tử vong hàng đầu của gây mê mổ lấy thai.

· Cho phép mẹ tỉnh táo để chứng kiến con chào đời

· Hạn chế tối đa vận chuyển thuốc từ máu mẹ qua nhau thai sang con

· Chất lượng kiểm soát giảm đau sau mổ tốt hơn gây mê

Ngoài ra người ta thấy tỷ lệ tử vong ở mổ đẻ do gây tê và gây mê không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Mất máu khi mổ đẻ dưới gây mê có thể nhiều hơn so với gây tê, nhưng không khác nhau về số lượng máu phải truyền nếu có. Điểm Appgar trẻ sơ sinh sau 1 phút thì tốt hơn ở mổ đẻ dưới gây tê, nhưng không khác biệt với gây mê tại thời điểm 5 phút.

Vì vậy gây mê có thể được lựa chọn để mổ lấy thai trong một số tình huống dưới đây:

· Mổ lấy thai cấp cứu mà tính chất khần cấp không cho phép đủ thời gian để làm gây tê (ví dụ rau bong non, sa dây rau)

· Sản phụ từ chối gây tê hoặc không thể hợp tác để làm gây tê · Các trường hợp chống chỉ định gây tê (tham khảo tại địa chỉ Contraindications to neuraxial anesthesia )

· Gây tê thất bại

· Chảy máu nặng

Gây tê trục thần kinh có thể có chống chỉ định trong các trường hợp sau: (Tham khảo thêm tại đây: Contraindications to neuraxial anesthesia )

Việc quyết định làm hay không một ca gây tê trục thần kinh ngoài căn cứ vào các yếu tố dưới đây, cần căn cứ từng trường hợp bệnh nhân cụ thể và hoàn cảnh, trang thiết bị, kinh nghiệm bác sĩ, thói quen của cơ sở…

· Bệnh nhân có rối loạn đông máu: Là những các trường hợp đang dùng thuốc kháng đông, kháng Vitamin K, kháng tiểu cẩu, kháng Thrombin. Các bệnh nhân bị rối loạn đông máu hoặc tiểu cầu bẩm sinh, hoặc mắc phải làm tăng nguy cơ tạo thành máu tụ tủy sống hoặc ngoài màng cứng

· Thiếu khối lượng tuần hoàn nặng (ví dụ đang chảy máu, nhiểm khuẩn nặng, các tình trạng sốc…) do gây tê trục thần kinh ức chế giao cảm và giãn mạch làm nặng thêm tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn.

· Nhiễm trùng: Nhiễm trùng tại vị trí sẽ gây tê là chống chỉ định. Trong khi đó nhiễm trùng do vi khuẩn toàn thân nếu đã được điếu trị kháng sinh trước và huyết động ổn định, hoặc các nhiễm trùng do virus toàn thân (cúm, viêm gan, Herpess…) mà được điều trị kháng virus trước, không có chống chỉ định khác thì vẫn có thể gây tê được.

· Bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ do tổn thương u làm mất lưu thông nước não-tủy là chống chỉ định tương đối. Trong khi có tăng áp lực nội sọ còn lưu thông nước não-tủy, không phải là chống chỉ định, nhưng cần lưu ý có thể có tăng áp lực nội sọ kèm triệu chứng thoáng qua khi gây tê NMC.

· Bệnh nhân có bệnh lý tủy sống: Bệnh nhân có bất thường về giải phẫu cột sống, dính đốt sống hoặc những tổn thương cột sống khiến không thể gây tê trục thần kinh được.

Gây mê hay gây tê trục thần kinh cho các trường hợp tiền sản giật: (Tham khảo thêm tại đây: https://docs.com/tho-nguyen-2/7633/anesthesia-for-the-patient-with-preeclampsia)

· Bác sĩ GMHS phải được khám sản phụ trước, khi chưa có chuyển dạ, chuẩn bị sẵn sàng cho các tình huống cấp cứu có thể xảy đến bất cứ lúc nào. Thăm khám tập trung vào tình trạng huyết động, khả năng kiểm soát đường thở khó và rối loạn đông máu. Sản phụ bị tiền sản giật có nguy cơ phù đường hô hấp, và phù nặng lên vào giai đoạn chuyển dạ đẻ hoặc mổ đẻ khiến việc kiểm soát đường hô hấp khó khăn hơn nhiều.

· Rối loạn đông máu và tụt tiểu cầu có thể gặp ở sản phụ bị tiền sản giật nặng khiến sản phụ bị chống chỉ định gây tê trục thần kinh. Vì thế chúng tôi (tác giả bài báo) chủ trương đặt catheter NMC để giảm đau cho chuyển dạ sớm đặc biệt là ở người có tiểu cầu diễn biến giảm nhanh (nếu không có rối loạn đông máu khác). Có thể gây tê NMC ngay cả khi tiểu cầu >75 000/mm3, và chống chỉ định nếu tiểu cầu < 50 000mm3. Chỉ định tùy từng trường hợp cụ thể nếu tiểu cầu 50-75 000mm3. Giảm đau cho chuyển dạ sản có tiền sản giật bằng gây tê trục thần kinh là khuyến cáo nên làm (mức 2C) để hạn chế giải phóng cathecholamin qua đó kiểm soát tăng HA, đồng thời tạo thành đường gây tê NMC sẵn sàng cho mổ đẻ nếu cần, để tránh phải gây mê toàn thân.

· Hạn chế truyền dịch <500ml để tránh phù phổi và tăng HA. Mục tiêu kiểm soát HA tối đa <160mmHg, tối thiểu <110mmHg.

· Khuyến cáo (mức 1B) gây tê cho sản phụ bị tiền sản giật hơn là gây mê, trước tiên là để tránh tăng HA đe dọa tính mạng khi khởi mê và thoát mê, tiếp theo là để tránh gặp phải vấn đề kiểm soát hô hấp khó khăn khi gây mê cho loại sản phụ này. Gây tê TS và gây tê NMC có thể chỉ định an toàn cho các trường hợp này (nguyên văn: …●We recommend neuraxial anesthesia rather than general anesthesia for patients with preeclampsia, for cesarean delivery (Grade 1B), primarily because it avoids the risk of severe, possibly life threatening hypertension during induction of anesthesia or during emergence. Endotracheal intubation may be difficult in these edematous patients. Spinal, epidural, and combined spinal epidural may all be used safely. (SeeChoice of anesthetic technique above.)

· Nếu thời gian cho phép, đặt catheter động mạch để kiểm soát HA trước khi khởi mê nếu gây mê cho sản phụ bị tiền sản giật nặng. Khởi mê cho loại bệnh nhân này nhất thiết phải bao gồm các biện pháp giảm thiểu hoặc loại trừ tăng HA khi đặt NKQ (Dùng labetalol, esmolol, lidocaine, nitroglycerine, nicardipine). Mục tiêu khống chế HA tối đa <160mmHg

· Dùng Magnesium thường quy để dự phòng co giật. Khuyến cáo (mức 1A) dùng Magnesium truyền liên tục trong khi mổ lấy thai. Thuốc này tăng tác dụng của thuốc giản cơ không khử cực (giãn cơ dài), vì vậy tránh dùng kết hợp với giãn cơ dài. Trường hợp bắt

buộc thì phải dùng liều nhỏ, dò liều và theo dõi mức độ hồi phục cơ lực một cách thận trọng.

Những khuyến cáo trên đây cũng phù hợp với khuyến cáo mới nhất trong MARPA xuất bản lần cuối cùng năm 2016 của Pháp. Khi nào có điều kiện, bs Thọ sẽ Upload lên để các bạn tham khảo.

Thông tin về kiểm soát các tình huống rau tiền đạo, rau bong non, sẽ được bs Thọ Up lên sau. Tình hình nóng quá, nên phải trả lời trước một số nội dung.

Chúc các bạn một buổi tối hạnh phúc bên người thân.

- BÁO CÁO CA BỆNH LÂM SÀNG HIẾM GẶP

- Lễ ký kết hợp tác giữa hội GMHS Việt Nam và công ty Việt Nam - Ấn Độ

- Tin buồn

- 17th World Congress of Anaesthesiologists

- CHƯƠNG TRÌNH HỘI NGHỊ GMHS-ĐBSCL NĂM 2018 NGÀY 08-12-2018 TẠI NINH KIỀU RIVERSID CẦN THƠ

- Thư mời tham dự diễn đàn Gây mê châu Á lần thứ 9

- Hội thảo chuyên đề Huy động phế nang trong gây mê toàn thân

- HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN ĐỀ HẠ THÂN NHIỆT TRONG MỔ