Một số nhận xét về gây mê hồi sức trong phẫu thuật thay van tim tại Bệnh viện 175

Tóm tắt: 104 bệnh nhân tuổi từ 18-72 (NYHA II-IV) được phẫu thuật thay van tim dưới gây mê nội khí quản, thời gian gây mê trung bình 176,3 ± 27,6 phút, chạy máy tim phổi nhân tạo 97,5 ± 22,4 phút, tim ngừng đập 82,7 ± 18,8 phút. Thuốc sử dụng để gây mê: Midazolam, Fentanyl, Propofol, Isoflurane, Norcuron.

Kết quả: gây mê an toàn, bảo đảm tốt cho phẫu thuật và chạy máy tim phổi nhân tạo. Sự phối hợp thuốc mê cho phép kiểm soát mạch, huyết áp thích hợp trong mổ. Các biện pháp hồi sức tương đối phù hợp.

abstract: 104 patients, age from 18 to 72 (NYHA II-IV) were performed valvular replacement under general anesthesia, the mean time: the anesthesia was 176.3 ± 27.6 minutes, the cardiopulmonary bypass was 97.5 ± 22.4 minutes and the cardiac arrest was 82.7 ± 18.8 minutes. The anesthetics used: Midazolam, Fentanyl, Propofol, Isoflurane, Norcuron.

Result: the anesthesia and the resuscitation were safety and suitable for the surgery and the cardiopulmonary bypass. The pulse and the blood pressure were well controlled by the combination of the anesthetics.

 1. Đặt vấn đề.

Thay van tim là một phẫu thuật thường gặp trong phẫu thuật tim hở nói chung, bệnh nhân (BN) được mổ khi đã có rối loạn huyết động nặng ảnh hưởng tới cuộc sống, cơ tim phì đại, buồng tim giãn, sức bóp cơ tim suy giảm, phẫu thuật phức tạp phải sử dụng máy tim phổi nhân tạo v.v… Các đặc điểm về bệnh lý và phẫu thuật đặt ra các yêu cầu cao đối với công tác gây mê hồi sức.

Từ tháng 7/2007, Bệnh viện 175 bắt đầu thực hiện phẫu thuật thay van tim. Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương thức phối hợp thuốc gây mê và một số biện pháp hồi sức được thực hiện bởi kíp gây mê trong thời gian phẫu thuật thay van tim diễn ra tại phòng mổ.

2. Đối Tượng và phương pháp nghiên cứu.

2.1. Đối tượng:

104 BN được phẫu thuật thay van tim tại Bệnh viện 175, áp dụng cùng một phương thức phối hợp thuốc gây mê, thời gian từ tháng 7/2007-12/2010.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

Hồi cứu, mô tả cắt ngang.

Sử dụng thuật toán thống kê, xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 15.0.

2.3. Phương thức tiến hành:

- Đêm trước mổ và trước khi lên phòng mổ BN được uống 2 viên Atarax (Hydroxyzine) 25 mg/lần.

- Trong mổ BN theo dõi về mạch, huyết áp (HA) xâm lấn, điện tâm đồ (ECG), áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP), khí máu động mạch (ĐM), ion đồ, nước tiểu, nhiệt độ hậu môn và thực quản. Sau mổ lưu ống nội khí quản khi chuyển BN về phòng hồi sức tích cực.

- Thuốc được sử dụng để gây mê: tất cả các BN đều được sử dụng thuốc theo một công thức chung là:

+ Tiền mê: Midazolam liều 0,03-0,05 mg/kg.

+ Khởi mê: Fentanyl liều 5 µg/kg, Propofol liều 9-11 mg/kg/giờ trong thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo, Fentanyl liều 2-4 µg/kg/giờ, Norcuron liều 0,02-0,04 mg/kg/giờ.

3. Kết quả.

3.1. Đặc điểm BN:

104 BN gồm 33 nam và 71 nữ, tuổi trung bình 47,3 ± 9,1 (18-72 tuổi), cân nặng trung bình 44,6 ± 5,6 kg (34-66 kg).

51 BN có rung nhĩ, 5 BN có blôc nhánh phải không hoàn toàn, 3 BN bị tiểu đường typ II đã được kiểm soát đường máu.

3.1.1. Phân bố BN theo bệnh lý và phẫu thuật thay van tim:

- Theo bệnh lý: 67 BN (64,5%) bị bệnh van 2 lá đơn thuần, 9 BN (8,7%) bị bệnh van ĐM chủ đơn thuần và 28 BN (26,8%) bị bệnh van ĐM chủ kết hợp bệnh van 2 lá.

- Theo phẫu thuật: 76 BN (73,2%) thay 1 van tim, 28 BN (26,8%) thay 2 van tim.

3.1.2. Mức độ suy tim (theo NYHA):

- NYHA II: 66 BN (63,4%).

- NYHA III: 35 BN (33,7%).

- NYHA IV: 3 BN (2,9%).

3.1.3. Phân suất tống máu của tim trước mổ:

- EF < 40%: 3 BN (2,8%).

- EF từ 40-49%: 12 BN (11,5%).

- EF từ 50-59%: 47 BN (45,2%).

- EF từ 60-69%: 35 BN (33,8%).

- EF từ 70-79%: 7 BN (6,7%).

Các BN có áp lực ĐM phổi tâm thu trung bình là 35,2 ± 4,1 mmHg.

3.2. Đặc điểm về gây mê hồi sức:

3.2.1. Các chỉ số thời gian:

- Thời gian gây mê trung bình: 176,3 ± 27,6 phút (125-350 phút).

- Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình: 97,5 ± 22,4 phút (75-165 phút).

- Thời gian tim ngừng đập trung bình: 82,7 ± 18,8 phút (65-122 phút).

3.2.2. Chỉ số trung bình mạch, HA, CVP:

3.2.3. Chỉ số trung bình của khí máu ĐM:

3.2.4. Phục hồi hoạt động tim, biện pháp duy trì hoạt động của tim sau thả kẹp ĐM chủ:

3.2.5. Hình ảnh ECG khi tim đập lại:

- ST chênh: 96 BN (92,2%).

- Ngoại tâm thu thất: 45 BN (43,2%).

- Nhịp nhanh (> 140 lần/phút): 16 BN (15,4%).

- Nhịp chậm (< 60 lần/phút): 11 BN (10,7%).

- Rung thất: 12 BN (11,5%).

3.2.6. Sử dụng Catecholamine:

- Dobutamine: 3 BN (2,9%).

- Dobutamine phối hợp Noradenaline: 93 BN (89,2%).

- Dobutamine phối hợp Noradenaline và Adrenaline: 8 BN (7,9%).

Ephedrine được sử dụng để nâng HA sau khởi mê với liều ngắt quãng 3-10 mg/lần tiêm tĩnh mạch. Các Catecholamine chủ yếu được sử dụng khi tim đập lại và duy trì sau mổ khi chuyển BN xuống hậu phẫu. Chỉ có 2 BN phải sử dụng Catecholamine sau khi khởi mê, đây là những trường hợp suy tim rất nặng (độ IV), EF thấp (< 50%). Liều lượng Dobutamine là 2-18 µg/kg/phút (trung bình 6,3 ± 1,3 µg/kg/phút), liều Noradrenaline là 0,02-0,22 µg/kg/phút (0,11 ± 0,007 µg/kg/phút), liều Adrenaline là 0,02-0,15 µg/kg/phút (0,07 ± 0,005 µg/kg/phút). Liều lượng thuốc vận mạch được điều chỉnh dựa vào mạch, HA và sức bóp cơ tim qua quan sát trực tiếp tình trạng hoạt động của tim.

3.2.7. Truyền máu và các chế phẩm từ máu:

Tất cả các BN đều được truyền hồng cầu lắng, huyết tương tươi và huyết tương giàu tiểu cầu. Cụ thể mỗi BN được truyền 2 đơn vị hồng cầu lắng (500 ml), 2 đơn vị huyết tương tươi (300 ml) và 2 đơn vị tiểu cầu (300 ml) sau khi cai máy tim phổi nhân tạo.

4. Bàn luận.

4.1. Đặc điểm BN:

Các BN thay van tim có tuổi trung bình là 47,3 ± 9,1 tuổi, bệnh lý chủ yếu là bệnh van 2 lá đơn thuần (64,5%), phẫu thuật chủ yếu là thay 1 van tim (73,2%). Có 3 BN (2,9%) suy tim rất nặng (độ IV), 15 BN (14,3%) có EF thấp (< 50%), đặc biệt 3 BN có EF rất thấp (< 40%), tim của những BN này thường phục hồi kém và sức bóp của tim rất yếu sau khi ngừng tim.

4.2. Sử dụng thuốc để gây mê:

Midazolam là thuốc an thần có nhiều ưu điểm được sử dụng rộng rãi trong gây mê nói chung và gây mê phẫu thuật tim hở nói riêng.

Propofol là thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng mê nhanh, tỉnh nhanh, chất lượng gây mê tốt, được sử dụng thường xuyên trong phẫu thuật tim hở.

Thuốc mê bốc hơi Isoflurane là thuốc mê an toàn, dễ kiểm soát độ mê, BN tỉnh nhanh sau mổ, ít ảnh hưởng tới chức năng gan. Thuốc có tác dụng phụ là gây giãn mạch, hạ HA và nhịp tim nhanh phản xạ.

Thuốc giãn cơ Norcuron (Vecuronium) có thời gian tác dụng trung bình, ít gây dị ứng, ít ảnh hưởng trên tim mạch, phù hợp với phẫu thuật tim hở.

Thuốc giảm đau Fentanyl được sử dụng phổ biến trong gây mê ở Việt Nam.

Việc sử dụng thuốc để gây mê như trên theo chúng tôi chưa phải là sự lựa chọn tối ưu cho phẫu thuật tim hở, nhưng phù hợp với thực tế tại Bệnh viện 175.

4.3. ảnh hưởng của thuốc gây mê trên tim mạch:

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các chỉ số mạch, HA giảm rõ rệt sau khởi mê (p < 0,05), 100% BN có mạch và HA đều giảm ở các mức độ khác nhau, cao nhất là giảm 50% so với ban đầu (HA giảm còn 55/36 mmHg so với 110/67 mmHg, mạch giảm còn 34 lần/phút so với 68 lần/phút). Điều này cho thấy ảnh hưởng của thuốc gây mê trên huyết động rất rõ ràng, vì Midazolam, Fentanyl và Propofol đều gây hạ HA, Fentanyl và Propofol làm chậm nhịp tim. ở BN suy tim, ảnh hưởng của các thuốc này lên huyết động càng mạnh. Đó là một bất lợi của phương thức phối hợp thuốc mê này trong quá trình gây mê mổ tim hở. Tuy nhiên, trong phẫu thuật tim hở, vấn đề không chỉ là ngăn cản HA giảm quá mức mà còn cần phải kiểm soát HA không để tăng quá giới hạn cho phép vì sẽ gây bóc tách ĐM chủ khi đặt cannula và bục các miệng nối sau khi khâu đóng ĐM. Chính tác dụng hạ HA của thuốc mê lại có lợi trong việc kiểm soát HA và duy trì ổn định trong giới hạn cho phép (HA tối đa từ 80-100 mmHg) [2]. Kết quả cho thấy HA tâm thu nằm trong mức cho phép, gây mê đạt yêu cầu của phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Phan Thị Thu Yến [1]. Qua theo dõi chúng tôi nhận thấy HA của BN giảm nhanh sau khi tiêm Fentanyl và Propofol, vì vậy theo chúng tôi có thể giảm liều Fentanyl khi khởi mê để hạn chế hạ HA và bù lại bằng cách tăng liều Fentanyl trong khi duy trì mê để đạt được mức độ giảm đau cần thiết. Ngoài ra, có thể giảm liều Propofol khi khởi mê và phối hợp với những thuốc mê khác ít ảnh hưởng tới huyết động hơn.

HA trung bình trong thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo là 59,2 ± 4,6 mmHg, nằm trong giới hạn yêu cầu của kỹ thuật (HA trung bình từ 50-70 mmHg) [3], giá trị này gián tiếp phản ánh độ mê và giảm đau phù hợp.

4.4. Các biện pháp hồi sức đã được thực hiện:

- Điều chỉnh huyết động, rối loạn toan kiềm, điện giải: khi có hoạt động của máy thở thì pH máu có xu hướng chuyển về phía kiềm. Trong và sau chạy máy tim phổi nhân tạo, pH máu giảm và xu hướng nhiễm toan chuyển hóa. Trong quá trình chạy máy tim phổi nhân tạo, hồng cầu và tiểu cầu bị vỡ, máu bị pha loãng nên hematocrit và tiểu cầu giảm, điện giải bị rối loạn… Tại thời điểm kết thúc mổ, các chỉ số được điều chỉnh về mức cho phép.

- Khả năng phục hồi và duy trì hoạt động của tim sau khi thả kẹp ĐM: tất cả các BN tim đều tự đập lại nhưng phải hỗ trợ bằng Catecholamine (truyền hoặc tiêm liều nhỏ ngay trước khi mở kẹp ĐM) mới bảo đảm được sức bóp cơ tim.

- Xử trí rối loạn ECG khi tim đập lại: ST chênh là do khí xâm nhập vào mạch vành, xử trí bằng cách làm đầy tim, rung lắc lồng ngực để cho khí thoát khỏi mạch vành, đây là dấu hiệu thường gặp (96 BN, chiếm 92,2%), không khó xử lý. 45 BN (43,2%) ngoại tâm thu thất, trong đó có 8 trường hợp rối loạn điện giải (chủ yếu là thay đổi nồng độ ion canxi và kali) được xử trí bằng tiêm Lidocaine tĩnh mạch và điều chỉnh điện giải đạt hiệu quả nhanh. 16 BN (15,4%) có nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất được sử dụng Lidocaine, Codarone hoặc sốc điện; sau khi sử dụng các biện pháp này, nhịp tim được điều chỉnh về bình thường. 11 BN (10,7%) nhịp chậm phải sử dụng máy tạo nhịp để duy trì mạch và HA. 12 BN (11,5%) bị rung thất được khử rung hiệu quả bằng sốc điện.

- Tất cả các trường hợp đều phải sử dụng Catecholamine khi tim đập lại, đa số các trường hợp sử dụng 2 loại là Dobutamine và Noradrenaline. Dobutamine tăng sức co bóp cơ tim, giảm áp lực ĐM phổi, Noradrenaline gây co mạch làm tăng sức cản ngoại vi, hạn chế tác dụng giãn mạch của Dobutamine. Dobutamine luôn là thuốc được chúng tôi sử dụng đầu tiên khi tim đập lại. Có 8 BN phải sử dụng tới 3 loại Catecholamine mới duy trì được HA, đó là những BN có tim to, suy tim độ III-IV, EF thấp, thời gian ngừng tim dài. Có 2 BN tăng áp lực ĐM phổi mức cao, chúng tôi sử dụng Isoket (Nitrat-Isosorbite Dinitrate) với liều 5 µg/kg/phút.

- Tất cả các BN đều được truyền hồng cầu lắng, huyết tương tươi, tiểu cầu nhằm mục đích phục hồi hematocrit, số lượng tiểu cầu bị vỡ và bổ sung các yếu tố đông máu. Căn cứ vào thể tích hematocrit thời điểm kết thúc mổ, có thể coi việc bù trừ số lượng hồng cầu là chấp nhận được. Tuy nhiên, chưa thể đánh giá chính xác việc bù trừ tiểu cầu và các yếu tố đông máu do thiếu xét nghiệm trong quá trình phẫu thuật.

5. Kết luận.

Qua 104 BN phẫu thuật thay van tim, được gây mê và áp dụng một số biện pháp hồi sức trong thời gian phẫu thuật tại phòng mổ Bệnh viện 175, chúng tôi rút ra kết luận:

- Gây mê an toàn, bảo đảm yêu cầu của phẫu thuật và chạy máy tim phổi nhân tạo.

- Phương thức phối hợp thuốc gây mê cho phép kiểm soát HA chủ động trong giới hạn cho phép.

- Các biện pháp hồi sức phù hợp từng tình huống cụ thể.

- Tuy vậy, vẫn còn một số hạn chế: mạch và HA giảm mạnh sau khởi mê (p < 0,05); việc bù khối lượng tuần hoàn, số lượng hồng cầu, tiểu cầu và các yếu tố đông máu chưa thực sự chính xác.

Tài Liệu Tham khảo:

1. Phan Thị Thu Yến, Nguyễn Văn Chừng (2008), “Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim trên BN có tăng áp phổi tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 1/2008, tr. 84-92.

2. Michael Sanclair, Rhys Evans (2007), “Cardiac surgery”, Oxford Handbook of Anaesthesia, 2nd edition, pp. 319-340.

3. Roger A Moor, Donald E Martin (2003), “Anesthetic management for the treatment of valvular heart disease”, Cardiac Anesthesia, 3rd edition, pp. 302-334.

4. Mackson J.M, Thomas S.J (1999), “Valvular heart disease”, Cardiac Anesthesia, 4th edition, W.B Saunders Co, Philadelphia, pp. 752-784.

5. Braunwald E (1997), “Valvular heart disease”, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th edition, W.B Saunders Co., Philadelphia, pp. 1040-1076.

6. Moore R.A, Martin D.E (2003), “Anesthetic Management for the treatment of valvular heart disease”, A Practical Approach to Cardiac Anesthesia, 3rd edition, Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 320-335.

7. Kennedy K.D, Nishimura R.A et al (2004), “Afterload reduction and preload augmentation improve the anesthetic management of patients with cardiac failure valvular regurgitation”, Anesthesia-Analgesia, vol. 21, pp. 59-73.

8. Nakamura T, Ikeshita K, Shimizu M (2008), “Anesthetic management for mitral valve replacement in a patient with mitral stenosis and dilated cardiomyopathy”, Anesthesia-Analgesia, vol. 5, pp. 68-94.

BSCKII. Trần Viết Vinh, PGS.TS. Nguyễn Hồng Sơn (Bệnh viện 175)

Phản biện khoa học: TS. Tống Xuân Hùng

(Theo qdnd.vn )

- Những điều ít biết về gây mê hồi sức